Каковы побочные действия лекарственных средств?

 

Современная медицина достигла больших успехов в профилактике и лечении различных заболеваний во многом благодаря наличию высокоэффективных лекарственных препаратов. Однако, за последние полвека число осложнений от лекарств резко возросло. Причинами этого является не всегда обоснованное быстрое внедрение лекарств в медицинскую практику, широкое использование политерапии, т. е. одновременного назначения большого количества лекарств, и, наконец, самолечение.

Врачи-стоматологи имеют дело с широким контингентом пациентов, нередко получающих лечение у врачей других специальностей. В полости рта происходит первый контакт лекарства с организмом, если препарат применяется внутрь. Некоторые лекарства частично выводятся слизистой оболочкой полости рта. Все это может приводить к проявлению побочного действия лекарственных препаратов, что потребует помощи врачей-стоматологов, которые должны правильно поставить диагноз и назначить лечение. При этом стоматолог должен помнить о том, что назначаемые им препараты могут взаимодействовать с уже применяемыми пациентом лекарствами, нередко оказывая при этом влияние на их активность и токсичность. Сказанное - прямое доказательство необходимости высокой профессиональной подготовки врача-стоматолога, глубокого знания им основ фармакологии и фармакотерапии.

Побочное действие лекарств может проявляться как при передозировке лекарств, так и при их использовании в терапевтических дозах.

Перс дозировка лекарств бывает абсолютной (принята слишком большая доза) и относительной (доза терапевтическая, а концентрация в крови и в клетках слишком велика, в связи с особенностями фармакокинетики препарата у данного больного). При передозировке наблюдается значительное усиление основных и токсических эффектов лекарств. Например, при передозировке сосудорасширяющих средств возникает коллапс; возбуждающих - судороги; снотворных - наркоз и т. д.

Осложнения, не связанные с передозировкой препаратов, возникают, как правило, при их длительном применении и не у всех пациентов. Побочное действие может быть первичным, т. е. связанным с прямым воздействием на определенные органы и ткани, или вторичным (косвенным), не обусловленным прямым воздействием препарата на данные органы и ткани. Например, ненаркотические анальгетики оказывают прямое раздражающее действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и вызывают тошноту, рвоту, образование эрозий на слизистой оболочке желудка. Поэтому применять их следует после еды. Это первичное побочное действие ненаркотических анальгетиков. Оказывая влияние на ферменты почек, эти препараты задерживают натрий и воду в организме. Появление отеков - это вторичное или косвенное действие ненаркотических анальгетиков.

Побочное действие лекарств может проявляться в нарушении функции нервной системы, желудочно-кишечного тракта, печени, почек, сердечно-сосудистой системы, органов кроветворения и т. д.

Высокочувствительны к химическим веществам нервные клетки, поэтому препараты, проникающие через гематоэнцефалический барьер, могут нарушать работоспособность, вызывать головную боль, головокружение, заторможенность и т. д. Некоторые группы лекарственных препаратов вызывают более специфические осложнения. Так, при длительном применении нейролептиков развивается паркинсонизм, транквилизаторов - нарушение походки (атаксия) и депрессия, возбуждающих - бессонница и т. д. Воздействие лекарственных препаратов на нервные волокна и клетки может приводить к дистрофическим изменениям и даже их гибели. Так, антибиотики группы аминогликозидов (стрептомицин, гентамицин, неомицин и др.) могут вызывать поражение слухового нерва и вестибулярного аппарата, производные 8-оксихинолина (энтеросептол, мексаформ и др.) - неврит зрительного нерва и т. д.

Печень является барьером между сосудами кишечника и общей системой кровообращения. При энтеральном введении (особенно) и при любом другом именно здесь накапливаются и подвергаются биотрансформации большинство лекарственных веществ. При этом может пострадать печень, особенно если в гепатоцитах препарат концентрируется и удерживается длительное время - основа для проявления гепатотоксичности. Наибольшей гепатотоксичностью обладают спирт этиловый, галогенсолержащие препараты (фторотан, аминазин, хлоралгидрат и др.), препараты мышьяка, ртути, некоторые антибиотики (тетрациклин, стрептомицин) и другие. Печень, богатая гликогеном и витаминами, более устойчива к действию химических агентов. Почки, как орган выведения, концентрируют лекарства - базис для проявления нефротоксичности. Нефротоксичсскос действие оказывают антибиотики группы аминогликозидов (стрептомицин, гентамицин, неомицин), бутадиен, сульфаниламидные препараты, сосудосуживающие средства и т. д. В настоящее время считают, что значительная часть нефрологичсских расстройств связана с возникновением аллергического процесса.

Большинство лекарственных препаратов, применяемых внутрь, оказывают влияние на слизистую оболочку полости рта и желудочно-кишечного тракта. При этом они могут раздражать слизистую оболочку, стимулировать секрецию соляной кислоты, тормозить выработку защитной слизи, замедлять процесс физиологической регенерации эпителия слизистой оболочки желудка - все это основа для ульцерогенного эффекта (образование изъязвлений на слизистых оболочках). Ульцерогенностыо обладают глюкокортикоиды, ненаркотические анальгетики, резерпин, тетрациклин, кофеин и др.

Одним из наиболее опасных осложнений лекарственной терапии является угнетение кроветворения - гемотоксическое действие. Так, при использовании противоэпилептических препаратов может наблюдаться анемия; левомицетина, бутадиена, амидопирина, сульфаниламидных препаратов и других - лейкопения вплоть до агранулоцитоза, что нередко проявляется, прежде всего, язвенно-некротическими поражениями слизистой оболочки полости рта.

С большой осторожностью следует проводить фармакотерапию беременным женщинам, поскольку многие лекарственные препараты легко проникают через плацентарный барьер (порозность которого особенно велика в первые 8 недель беременности) и оказывают токсическое (в том числе тератогенное) действие на плод. Тератогенным эффектом (терас, тератос - греч., уродство), то есть вызывающим аномалии развития, могут обладать препараты, влияющие на белковый синтез, на обмен нейромедиаторов, свертывание крови и т. д. Тератогенное действие обнаружено у глюкокортикоидов, салицилатов, тетрациклинов, синтетических антидиабетических препаратов, противосудорожных средств. В настоящее время все лекарственные препараты до внедрения в клиническую практику проверяют на тератогенное действие.

Большое внимание уделяется изучению канцерогенного действия лекарств. Этой активностью обладают производные бензола, фенола, дегтярные мази, прижигающие средства. Способствовать росту и метастазированию опухолей могут половые гормоны и другие стимуляторы белкового синтеза.

Наиболее часто встречающимся осложнением лекарственной терапии являются аллергические реакции. В основе их лежат иммунологические механизмы. При первом введении в организм на лекарство или на его комплекс с белком (чаще) образуются антитела. При повторном введении в организме происходит реакция лекарства-антигена с образовавшимися антителами, тучные клетки дегранулируются, в кровь выбрасываются медиаторы аллергии, возникают кожные сыпи, отек Квинке, сывороточная болезнь, анафилактоидная реакция (реакция немедленного типа). Нередко аллергические проявления развиваются на слизистой оболочке полости рта. Возникают аллергические стоматиты, гингивиты, глосситы, отек губ и т. д. Такие осложнения могут вызывать антибиотики, сульфаниламидные препараты, ненаркотические анальгетики, витаминные препараты, аминазин, местные анестетики. Анафилактический шок в стоматологической практике чаще всего встречается на местные анестетики (особенно новокаин), антибиотики (особенно группы пенициллинов), витаминные препараты, анальгин, сульфаниламидные препараты, вакцины, сыворотки. Значительно реже возникает гистотоксический тип аллергических реакций (реакции замедленного типа), Под влиянием лекарства-аллергена могут возникать некротические очаговые поражения (реакция замедленного типа) в органах (в печени - гепатит, почках - гломерулонефрит, миокарде - миокардит и т. д.). Такие осложнения вызывают сульфаниламидные, противоэпилептические средства, препараты йода, ртути, мышьяка и т. д.

Для профилактики аллергических осложнений необходимо тщательно собирать анамнез. При наличии в анамнезе предрасположенности к аллергическим заболеваниям не следует назначать препараты продленного действия.

Тщательный сбор семенного анамнеза поможет выявить наличие у пациента идиосинкразии - первичной непереносимости препаратов, передающейся по наследству. Идиосинкразия встречается на препараты йода, хинин, сульфаниламидные препараты и т. д.

Широкое применение психотропных препаратов породило новую, весьма серьезную проблему - проблему лекарственной зависимости или наркомании. Лекарственная зависимость развивается к наркотическим анальгетикам, кокаину, снотворным, спирту этиловому, транквилизаторам, некоторым возбуждающим средствам, препаратам растительного происхождения - гашиш, марихуана, опий и т. д.

С появлением химиотерапевтических средств выявилась еще одна группа осложнений, связанных с противомикробной активностью препаратов. Использование антибиотиков (пенициллина, левомицетина) может вызвать гибель и распад большого количества возбудителей заболевания и поступление в кровь эндотоксина. Это приводит к возникновению реакции обострения или бактериолиза. Все симптомы заболевания резко обостряются, что требует применения антитоксической терапии, противогистаминных препаратов и глюкокортикоидов.

Антибактериальные препараты широкого спектра действия, особенно антибиотики, подавляя чувствительную к ним микрофлору, способствуют размножению резистентных микроорганизмов, возникает дисбактериоз и суперинфекция. Наиболее часто начинает размножаться грибок Candida. Кандидоз, как правило, поражает слизистую оболочку полости рта, и лечение его проводят врачи-стоматологи. Для профилактики этого осложнения антибиотики широкого спектра действия сочетают с противогрибковыми средствами (нистатин, леворин, декамин).

Применение химиотерапевтических препаратов изменяет привычные формы заболевания, подавляет иммунологическую реактивность организма, изменяет антигенные свойства микроорганизма, уменьшает количество антигена, возникают стертые формы инфекционных заболеваний, не оставляющих пожизненного иммунитета.

Для проведения эффективной и безопасной фармакотерапии при выборе лекарственных препаратов врачу необходимо учитывать не только основное их действие, но и всю совокупность побочных эффектов. Врач-стоматолог должен учитывать возможность проявления побочного действия лекарств в полости рта. Наиболее часто встречаются проявления побочного действия лекарств аллергического характера. Они наблюдаются при использовании антибиотиков, синтетических химиотерапевтических средств, противовоспалительных, витаминных и многих других препаратов. Пациенты обращаются к стоматологу по поводу аллергических стоматитов, гингивитов, глосситов, хейлитов.

Применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия может быть причиной дисбактериоза и суперинфекции. В результате может развиваться кандидоз слизистой оболочки губ и полости рта.

Применение препаратов тетрациклина провоцирует возникновение язв языка и неба. Препараты пенициллина, раздражая слизистую оболочку языка, вызывают явления глоссита. Длительное использование противоэпилептичсских средств приводит к развитию гиперпластического гингивита (особенно дифенин и вальпроат-натрия). Тетрациклины, взаимодействуя с ионами кальция, откладываются в костях и зубах, в связи с чем их не следует назначать беременным женщинам и детям до полного формирования зубочелюстной системы. Они вызывают гипоплазию эмали, если применяются в период обызвествления зубов. Патологическая стираемость эмали отмечается у пациентов, принимающих желудочный сок и соляную кислоту.

Нередко лекарственные препараты провоцируют развитие ксеростомии (сухость во рту). Это осложнение могут вызвать холинолитики, антигипертензивные, противорвотные, антигистаминные, антибластомные, антипаркинсонические средства, нейролептики, транквилизаторы, диуретики, снотворные, наркотические анальгетики и другие препараты.

Гиперсаливацию вызывают препараты йода и холиномиметики.

Антикоагулянты непрямого действия могут быть причиной повышенной кровоточивости десен. У пациентов с повышенной чувствительностью к ментолу валидол вызывает «ментоловый глоссит». «Черный язык» может быть осложнением от трициклических антидепрессантов, волчаночный синдром - от апрессина, язвенно-некротический стоматит - от бутадиена и левомицетина. Препараты, содержащие соединения тяжелых металлов, могут вызывать гингивит и появление темной каймы по дешевому краю.

Использование противосудорожных средств в период беременности может вызвать расщелину верхней губы («заячья губа») и несращение твердого неба («волчья пасть») у плода.

Это далеко не полный список осложнений лекарственной терапии, проявляющихся в полости рта. Врач-стоматолог должен уметь их диагностировать и выбрать соответствующую терапию.

26.05.2015