История медицины и фармации: История фармакологии
Родился в Москве в семье казначейского чиновника. Первоначальное образование получил дома, некоторое время обучался в частном пансионе. В 1824 г. (в возрасте 14 лет) Н.И.Пирогов поступил на медицинский факультет Московского университета, где среди его учителей были анатом Х.И.Лодер, клиницисты М.Я.Мудров, Е.О.Мухин который окончил в 1827 г. Студенческие годы Пирогова протекали в период реакции, когда приготовление анатомических препаратов запрещалось как "богопротивное дело", а анатомические музеи уничтожались. В 1828 г. поступил в числе первых профессорских студентов в Дерптский профессорский институт, созданный для подготовки профессоров из природных россиян, успешно окончивших институты и выдержавших вступительные экзамены при Петербургской академии наук. Первоначально намеревался специализироваться по физиологии, но в связи с отсутствием этого профиля специальной подготовки остановил свой выбор на хирургии. В 1829 г. получил золотую медаль Дерптского (ныне Тартуского) университета за выполнение в хирургической клинике профессора И.Ф.Мойера конкурсное исследование на тему:"Что нужно иметь в виду при перевязке больших артерий во время операций? ", в 1832 г. Пирогов защитил диссертацию: "Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым вмешательством?". В этой работе Пирогов поставил и разрешил ряд принципиально важных вопросов, касающихся не столько техники перевязки аорты, сколько выяснения реакций на это вмешательство как сосудистой системы, так и организма в целом. Своими данными он опроверг представления известного в это время английского хирурга А.Купера о причинах смерти при этой операции. В 1833-1835гг., завершая подготовку к профессуре, Н.И.Пирогов находился в командировке в Германии, совершенствовался в анатомии и хирургии, в частности в клинике Б.Лангенбека. По возвращении в Россию в 1835 г. работал в Дерпте в клинике профессора И.Ф.Мойера, а в 1836 г. Пирогов был избран профессором кафедры хирургии Дерптского (ныне Тартуский) университета. В 1841 г. Н.И.Пирогов создал и до 1856 г. возглавлял госпитальную хирургическую клинику петербургской Медико-хирургической академии; одновременно состоял главным врачом хирургического отделения 2-го военно-сухопутного госпиталя, директором по технической части Санкт-Петербургского инструментального завода, а с 1846 г. директором созданного при Медико-хирургической академии Института практической анатомии. В 1847 г. уехал на Кавказ в действующую армию, где при осаде аула Салты он впервые в истории хирургии применил эфир для наркоза в полевых условиях. В 1854 г. принимал участие в обороне Севастополя, где проявил себя не только как хирург-клиницист, но прежде всего как организатор оказания медицинской помощи раненым; в это время им впервые в полевых условиях была использована помощь сестер милосердия. В 1856 г. Н.И.Пирогов оставил службу в академии ("по болезни и домашним обстоятельствам") и принял предложение занять должность попечителя Одесского учебного округа; с этого времени начался 10-летний период его деятельности в области просвещения. В 1858 г. Н.И.Пирогова назначают попечителем Киевского учебного округа (в 1861 г. он увольняется по состоянию здоровья). С 1862 г. Н.И.Пирогов-руководитель молодых Русских ученых, командированных в Германию для подготовки к профессорско-преподавательской деятельности. Последние годы жизни (с 1866 г.) Н.И.Пирогов провел в своем имении в селе Вишня близ Винницы, откуда выезжал в качестве консультанта по военной медицине на театр военных действий во время франко-прусской (1870-1871) и русско-турецкой (1877-1878) войн. В 1881 в Москве был отпразднован 50-летний юбилей научной, педагогической и общественной деятельности Пирогова; ему было присвоено почетное звание гражданина г.Москвы. В том же году Пирогов умер в своем имении, тело его было забальзамировано и помещено в склепе. В 1897 в Москве Пирогову был воздвигнут памятник, сооруженный на средства, собранные по подписке. В имении, где жил Пирогов, организован мемориальный музей его имени; тело Пирогова реставрировано и помещено для обозрения в специально перестроенном склепе.
Научная, практическая и общественная деятельность Н.И.Пирогова принесла ему мировую врачебную славу, неоспоримое лидерство в отечественной хирургии и выдвинула его в число крупнейших представителей европейской медицины середины 19 в. Научное наследие Н.И.Пирогова относится к различным областям медицины. В каждую из них он внес существенный вклад, до сих пор не утративший своего значения. Несмотря на более чем вековую давность, труды Н.И.Пирогова продолжают поражать читателя оригинальностью и глубины мысли.
Классические труды Н.И.Пирогова "Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций" (1837), "Полный курс прикладной анатомии человеческого тела, с рисунками (анатомия описательно-физиологическая и хирургическая)" (1843-1848) и "Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело" (1852-1859); каждый из них был удостоен Демидовской премии Петербургской академии наук и явился фундаментом топографической анатомии и оперативной хирургии. В них изложены принципы послойного препарирования при изучении анатомических областей и образований и приведены оригинальные способы подготовки атомических препаратов-распиливание замороженных трупов ("ледяная анатомия", начало которой было положено И.В.Буяльским в 1836 г.), высекание из замороженных трупов отдельных органов ("скульптурная анатомия", что в совокупности позволило определять взаиморасположение органов и тканей с точностью, недоступной при прежних методах исследования.
Изучая материалы большого числа вскрытий, проведенных им во время вспышки холеры в Петербурге в 1848 г., Н.И.Пирогов установил, что при холере первично поражается желудочно-кишечный тракт, и высказал верную догадку о путях распространения этого заболевания, указав, что возбудитель болезни (по терминологии того времени миазма) поступает в организм с пищей и питьем. Результаты своих исследований Н.И Пирогов изложил в монографии "Патологическая анатомия азиатской холеры", изданной в 1849 г. на французском языке, а в 1850 г. на русском и удостоенной Демидовской премии Петербургской академии наук.
В докторской диссертации Н.И.Пирогова, посвященной технике перевязки брюшной аорты и выяснению реакций сосудистой системы и всего организма на это оперативное вмешательство, были изложены результаты экспериментального изучения особенностей коллатерального кровообращения после операции и способы уменьшения хирургического риска. К дерптскому периоду относится и монография Н.И.Пирогова "О перерезке ахиллового сухожилия в качестве оперативно-ортопедического средства" (1840), в которой изложен эффективный метод лечения косолапости, охарактеризованы биологические свойства сгустка крови и определена его лечебная роль в процессах заживания ран.
Н.И.Пирогов первый среди отечественных ученых выступил с идеей пластических операций (пробная лекция в Петербургской академии наук в 1835 г. "О пластических операциях вообще и о ринопластике в особенности"), впервые в мире выдвинул идею костной пластики, опубликовав в 1854 г. работу "Костно-пластическое удлинение костей голени при вылущении стопы". Его метод соединения опорной культи при ампутации голени за счет пяточной кости известен как операция Пирогова; он послужил толчком к разработке других остеопластических операций. Предложенный Н.И. Пироговым внебрюшинный доступ к наружной подвздошной артерии (1833) и нижней трети мочеточника получил широкое практическое применение и был назван его имени.
Исключительная роль Н.И.Пирогова в разработке проблемы обезболивания. Наркоз был предложен в 1846 г., а уже в следующем году Н.И.Пирогов провел широкую экспериментальную и клиническую проверку обезболивающих средств паров эфира. Он изучил их действие в опытах на животных (при различных способах введения - ингаляционном, прямокишечном, внутрисосудистым, интратрахеальном, субарахноидальном), а также на добровольцах, в том числе и на себе. Одним из первых в России (14 февраля 1847г.) он произвел под эфирным наркозом операцию (удаление молочной железы по поводу рака), продолжавшуюся всего 2,5 минуты; в том же месяце (впервые в мире) он выполнил операцию под прямокишечным эфирным наркозом, для осуществления которого был сконструирован специальный аппарат. Результаты 50 оперативных вмешательств проведенных им в больницах Петербурга, Москвы и Киева, он обобщил в докладах, устных и письменных сообщениях (в том числе в обществе врачей Петербурга и медицинском совете министерства внутренних дел, в Петербургской и Парижской академиях наук) и монографической работе "Наблюдения над действием эфирных паров как болеутолительного средства в хирургических операциях " имевших важнейшее значение в пропаганде нового метода в России и внедрении наркоза в клиническую практику. В июле-августе 1847г. Н.И.Пирогов, командированный на Кавказский театр военных действий, впервые применил эфирный наркоз в условиях действующих войск (при осаде укрепленного аула Салты). Результат был невиданный в истории войн: операции проходили без стонов и криков раненых. В "Отчете о путешествии по Кавказу" (1849) Н.И.Пирогов, писал: "Возможность эфирования на поле сражения неоспоримо доказана... Самый утешительный результат эфирования был тот, что операции, производимые нами в присутствии других раненых, нисколько не устрашали, а, напротив того, успокаивали их в собственной участи".
Деятельность Н.И.Пирогова сыграла заметную роль в истории асептики и антисептики, которые наряду с обезболиванием обусловили успехи хирургии в последней четверти 19в. Еще до опубликования работ Л.Пастера и Дж.Листера в своих клинических лекциях по хирургии Н.И.Пирогов высказывал гениальную догадку о том, что нагноение ран зависит от живых возбудителей ("госпитальных миазм"): "Миазма, заражая, сама же и воспроизводится зараженным организмом. Миазма не есть, подобна яду, пассивный агрегат химически действующих частиц: она есть органическое, способное развиваться и возобновляться". Из этого теоретического положения он сделал практические выводы: выделил в своей клинике специальные отделения для зараженных "госпитальными миазмами"; требовал "отделить совершенно весь персонал гангренозного отделения-врачей, сестер, фельдшеров и служителей, дать им в особые от других отделений перевязочные средства (корпию, бинты, тряпки) и особые хирургические инструменты"; рекомендовал, чтобы врач "миазмического и гангренозного отделения обращал особое внимание на свое платье и руки". По поводу перевязки ран корпией он писал: "Можно себе представить, какова должна быть под микроскопом эта корпия! Сколько в ней яиц, грибков и разных спор! Как легко она делается сама средством к перенесению зараз!". Н.И. Пирогов последовательно проводил противогнилостное лечение ран, применяя йодную настойку, растворы азотнокислотного серебра и др.; подчеркивал значение гигиенических мер в лечении раненых и больных.
Н.И. Пирогов был поборником профилактического направления в медицине. Ему принадлежат знаменитые слова, ставшие девизом отечественной медицины: "Я верю в гигиену. Вот где заключается истинный прогресс нашей науки. Будущее принадлежит медицине предохранительной".
В 1870 году в отзыве о "Трудах постоянной медицинской комиссии Полтавского губернского земства" Н.И.Пирогов посоветовал земству обратить особое внимание медицинской организации на гигиенический санитарно-просвитительские разделы ее работы, а также не упускать из виду в практической деятельности продовольственный вопрос.
Репутация Н.И. Пирогова как практического хирурга была столь же высока, как и его репутация ученого. Еще в дерптский период его операции поражали смелостью замысла и мастерством исполнения. Операции проводились в то время без обезболивания, поэтому их стремились проводить как можно быстрее. Удаление молочной железы или камня из мочевого пузыря, например Н.И. Пирогов осуществлял за 1.5-3 минуты. Во время Крымской войны в главном перевязочном пункте Севастополя 4 марта 1855 года он произвел десять ампутаций менее чем за 2 часа. О международном врачебном авторитете Н.И. Пирогова свидетельствует, в частности, приглашение его для консультативного осмотра германскому канцлеру О. Бисмарку и национальному герою Италии Дж. Гарибальди.
Военная медицина обязана Пирогову созданием научных основ отечественной военно-полевой хирургии и нового раздела военной медицины - организации и тактики медицинской службы. В 1854-1855 гг. во время Крымской войны Н.И. Пирогов дважды выезжал на театр военных действий и непосредственно участвовал в организации медицинского обеспечения боевых действий войск и в лечении раненых, был инициатором привлечения женщин ("сестер милосердия") к уходу за ранеными на фронте. Для ознакомления с работой перевязочных пунктов, лазаретов и госпиталей в условиях боевых действий он выезжал также в Германию и Болгарию. Результаты своих наблюдений Н.И. Пирогов обобщил в работах "Начало общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции" (1865-1866), "Отсчет о посещении военно-санитарных учреждений в Германии, Лотарингии и Эльзасе в 1870 г." и "Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии в 1877-1878 гг." Практические выводы, изложенные Н.И. Пироговым, в виде "положений", составили основу организационных, тактических и методических принципов военной медицины.
{mospagebreak}
Богатый личный опыт хирурга, полученный Пироговым во время воин на Кавказе и в Крыму, позволил ему впервые разработать четкую систему организации хирургической помощи раненым на войне. Подчеркивая значение покоя при огнестрельных ранениях Пирогов предложил и ввел в практику неподвижную гипсовую повязку, что позволило по-новому отнестись к хирургическому лечению ран в условиях войны. Разработанная, Пироговым операции резекции локтевого сустава способствовала в известной мере ограничению ампутации. В труде "Начало общей военно-полевой хирургии...", который является обобщением военно-хирургической практики Пирогова, он изложил и принципиально разрешил основные вопросы военно-полевой хирургии (вопросы организации, учение о шоке, ранах, пиэмии и др.). Как клиницист Пирогов отличался исключительной наблюдательностью; его высказывания, касающиеся заражения раны, значения миазм, применение различных антисептических веществ при лечении ран (йодной настойки, раствора хлорной извести, азотнокислотного серебра), являются по существу, предвосхищением работ английского хирурга Дж. Листера, создавшего антисептику.
Первое положение Н.И. Пирогова гласит: "Война есть травматическая эпидемия". Это определение войны с медицинской точки зрения прочно вошло в военно-медицинскую литературу. Оно вытекает из того, что для боевых действий войск характерна массовость и крайняя неравномерность санитарных потерь, а отсюда и неравномерность поступлений пострадавших в полевые медицинские учреждения. Уже во время Крымской войны нехватка врачей на перевязочных пунктах и в полевых лазаретах бывала так велика, что на сто и более тяжелораненых приходилось иногда по одному ординатору. Неравномерность санитарных потерь в последующих войнах проявились еще ярче, оказывая все большее влияние на организационные принципы построения военно-медицинской службы, на тактические приемы ее работы и боевую подготовку личного состава.
Н.И. Пирогов не рассматривал боевое повреждение как простое механическое нарушение целостности тканей; он предавал большое значение в возникновении и течении боевых повреждений общему утомлению и нервному напряжению, недосыпанию и недоеданию, холоду, голоду и другим неизбежным неблагоприятным факторам боевой обстановки, способствующим развитию раневых осложнений и возникновению ряда заболеваний у солдат действующей армии.
Второе положение Н.И. Пирогова гласит: "Свойство ран, смертность и успех лечения зависят преимущественно от различных свойств оружия и в особенности огнестрельных снарядов". Взгляды Н.И. Пирогова на хирургические вмешательства, на превентивные операции на перевязочных пунктах и в полевых лазаретах менялись на протяжении всей его деятельности. Вначале он был решительным сторонником предупредительных операций. После тщательного анализа клинических исходов ранений, дававших особенно высокую смертность от осложнений ран гнилостными процессами, а также смертности среди больных, оперированных в больницах и в условиях частной практики, Н.И. Пирогов сделал вывод о нецелесообразности предупредительных операций на перевязочных пунктах и о бессилии хирурга в этих условиях в борьбе за снижение смертности и инвалидности среди раненых. Ознакомившись во время русско-турецкой войны с медицинским обеспечением боевых действий войск и с постановкой хирургической работы на главных хирургических пунктах и военно-временных госпиталях (в частности, с результатами применения листеровского метода борьбы с инфекцией при операциях), Н.И. Пирогов изменил свое отношение к роли хирургических вмешательств в профилактике осложнений огнестрельных ран. В своем последнем труде "Военно-врачебное дело..." он говорил уже о двух путях развития хирургии (особенно военно-полевой): выжидательно-сберегательном и активно-профилактическом. С открытием и внедрением в хирургическую практику антисептики и асептики хирургия стала развиваться по второму пути, о котором Н.И. Пирогов писал: "Для полевой хирургии открывается обширное поле самой энергической деятельности на перевязочном пункте - первичной операции в небывалых до селе размеров".
Третье положение Н.И. Пирогова, тесно связанное с первым, гласит: "Не медицина, а администрация играет главную роль в деле помощи раненым и больным на театре войны". Согласно этому положение успех медицинского обеспечения боевых действий войск зависит от организационной структуры медицинских учреждений, их количество подчиненности, назначения, подвижности и взаимоотношений между ними, что, в свою очередь должно определятся особенностями театра военных действий, характером войны и методами ведения боевых операций, с одной стороны, и достижениями медицинской науки и практики здравоохранения - с другой.
Н.И. Пирогов признавал необходимость регламентации назначения и задач медицинских учреждений, прав и обязанностей должностных лиц, но подчеркивал, что для успеха медицинского дела на войне с ее многочисленными неожиданностями, быстрой смены боевой обстановки, вынуждающей в интересах дела нарушать эти регламенты, но при этом подчеркивал, что особое значение имеет умелое руководство военно-медицинской службы, в которое должно быть авторитетным, медицинским сверху донизу, способным отвечать за порученное дело по существу, а не по форме.
Н.И. Пирогов считал главной задачей обеспечение взаимосвязанности лечения и эвакуации; при этом он исходил из определяющего значения боевой обстановки в решении основных задач медицинского обеспечения боевых действий войск, в частности при установлении дислокации и группировки медицинских учреждений, а также объема оказываемой в них медицинской помощи пораженным и больным.
Н.И. Пирогов - основоположник учения о медицинской сортировке. Он утверждал, что сортировка раненых по срочности оказания и объему хирургической помощи и по показаниям к эвакуации является главным средством предупреждения "сумятицы" и "неразберихи" в медицинских учреждениях. В связи с этим он считал необходимым иметь в медицинских учреждениях, предназначенных для приема раненых и больных и оказания им квалифицированной помощи сортировочного и операционно-перевязочного подразделения, а также подразделение для легкораненых ("слабосильные команды"), а на путях эвакуации (в районе сосредоточения госпиталей) - "сортировочники" - сортировочные госпитали.
Большое значение не только для военно-полевой хирургии, но и для клинической медицины в целом имели труды Н.И. Пирогова по проблемам иммобилизации и шока. В 1847 году на Кавказском театре военных действий он впервые военно-полевой практики использовал неподвижную крахмальную повязку при сложных переломах конечностей. В период Крымской войны он также впервые (1854) наложил в полевых условиях гипсовую повязку. Н.И. Пирогову принадлежит подробная характеристика патогенеза, изложение методов профилактики лечения шока; описанная им клиническая картина шока является классической и продолжает фигурировать в руководствах и учебниках по хирургии. Он описал также сотрясение мозга, газовый отек тканей, выделил "раневую чахотку" как особую форму патологии, известную теперь под названием "раневое истощение".
Характерной чертой Н.И. Пирогова - врача и педагога - была крайняя самокритичность. Еще в начале своей профессорской деятельности он издал двухтомный труд "анналы дерптской хирургической клиники " (1837-1839), в котором критический подход к собственной работе и анализ своих ошибок рассматриваются как важнейшие условия успешного развития медицинской науки и практики. В предисловии к первому тому "Анналов" он писал: "Я считаю священной обязанностью добросовестного преподавателя немедленно обнародовать свои ошибки и их последствия для предостережения и назидания других, еще менее опытных, от подобных заблуждений". И.П. Павлов назвал издание "Анналов" первым его профессорским подвигом: "... в известном отношении небывалое издание. Такая беспощадная, откровенная критика к себе и своей деятельности едва ли встречается где-нибудь в медицинской литературе. И это - огромная заслуга!". В 1854 году "Военно-медицинский журнал" опубликовал статью Н.И. Пирогова "О трудностях распознавания хирургических болезней и о счастье в хирургии", построенную на анализе главным образом собственных врачебных ошибок. Этот подход к самокритике как эффективному оружию в борьбе за подданную науку характерен для Н.И. Пирогова во все периоды его разносторонней деятельности.
Н.И. Пирогова - педагога отличали постоянное стремление к большей наглядности излагаемого материала (например, широкое проведение демонстрации на лекциях), поиск новых методов преподавания анатомии и хирургии, проведение клинических обходов. Важной его заслугой в области медицинского образования является инициатива открытия госпитальных клиник для студентов пятого курса. Он первым обосновал необходимость создания таких клиник и сформулировал задачи, стоящие перед ними. В проекте об учреждении в России госпитальных клиник он писал: "Ни что так не может способствовать распространению медицинских и особенно хирургических сведений среди учащихся, как прикладное направление в преподавании... Клиническое преподавание... имеет совсем другую цель от практических преподаваний в больших госпиталях и одно недостаточно для полного образования практического врача, профессор практической медицины, госпитальной, устремляет при своих визитациях внимание слушателей на целую массу одинаковых болезненных случаев, показывая при том и индивидуальные их оттенки;... лекции его состоят в обзоре главнейших случаев, сравнение их и прочее; у него в руках средство продвигать науку вперед". В 1841 году в Петербургской медико-хирургической академии начала функционировать госпитальная хирургическая клиника, а в 1842 году - первая госпитальная терапевтическая клиника. В 1846 году госпитальные клиники были открыты в Московском университете, а затем в Казанском, Дерптском и Киевском университетах с одновременным введением пятого курса обучения для студентов медицинских факультетов. Так была осуществлена важная реформа высшего медицинского образования, способствовавшая улучшению подготовки отечественных врачей.
Выступления Н.И. Пирогова по вопросам воспитания и образования имели большой общественный резонанс; его статья "Вопросы жизни", опубликованная в 1856 году в "Морском сборнике", получила положительную оценку Н.Г. Чернышевского и Н.А. Добролюбова. С этого же года началась деятельность Н.И. Пирогова в области просвещения, которая была отмечена постоянной борьбой с невежеством и застоем в науке и образовании, с протекциями и подкупами. Н.И. Пирогов добивался распространения знаний среди народа, требовал так называемой автономии университетов, был сторонником конкурсов, предоставляющих место более способными знающим претендентам. Он отстаивал равные права на образовании для всех национальностей, больших и малых, и всех сословий, стремился к осуществлению всеобщего начального обучения и был организатором воскресных народных школ в Киеве. В вопросе о соотношении "научного" и "учебного" в высшей школе он выступал решительным противником мнения, что университеты должны учить, а академия наук - "двигать науку вперед", и утверждал: "Отделить учебное от научного в университете нельзя. Но научное и без учебного все-таки светит и греет. А учебное без научного, - как ни была ...приманчива его внешность, - только блестит". В оценке достоинств руководителя кафедры он отдавал предпочтение научным, а не педагогическим способностям и был глубоко убежден в том, что науку двигает метод. "Будь профессор хотя бы немой, - писал Н.И. Пирогов, - да научи примером, на деле, настоящей методе занятий предметом - он для науки и для того, кто хочет заниматься наукою, дороже самого красноречивого оратора..." А.И. Герцен назвал Н.И. Пирогова одним из виднейших деятелей в России, приносившим, по его мнению, огромную пользу Родине не только как "первый оператор" ее, но и как попечитель учебных округов.
Н.И. Пирогова справедливо называют "отцом русской хирургии" - его деятельность обусловила выход отечественной хирургии на передовые рубежи мировой медицинской науки. Его труды по топографической анатомии, по проблемам обезболивания, иммобилизации, костной пластики, шока, ран и раневых осложнений, по вопросам организации военно-полевой хирургии и военно-медицинской службы в целом являются классическими, основополагающими. Его научная школа не ограничена непосредственными учениками: по существу все передовые отечественные хирурги второй половины 19 века развивали анатомо-физиологическое направление в хирургии на основе положений и методов, разработанных Н.И. Пироговым. Его инициатива в привлечении женщин к уходу за ранеными, т.е. в организации института сестер милосердия, сыграла важную роль в привлечении женщин к медицине и способствовала, по признанию А.Дюнана, созданию международного Красного Креста.
Литература:
1. БМЭ. Под редакцией академика Б.В.Петровского. Издание третье. М., Издательство "Советская энциклопедия", 1982. С. 248-251.
2. БСЭ. Под редакцией Б.А.Введенского. Издание второе. М., Государственное научное издательство «Большая советская энциклопедия», 1955. С. 75-77.
29.06.2015